ATTENTION
à
l’application du « CODE 5 » de la CCAM
Dr Marcel
GARRIGOU-GRANDCHAMP - le 23 novembre 2024
Selon
la
CCAM, si le praticien facture une série de 2 actes le premier l’est à
100% et
le suivant à 50%. C’est l’Article III-3
B) du livre III:
« Pour l’association d'actes techniques, le médecin, le
chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et
indique, pour
chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d'association
devant être
appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de
codage
sont décrites à l'annexe 2. »
Règle
générale :
L'association de deux actes au plus, y compris les gestes
complémentaires, peut être tarifée. L'acte
dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux
plein, le
second est tarifé à 50% de sa valeur. »
Sauf si le praticien utilise le CODE 5 estimant qu’il « réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée » qui permet de facturer un autre acte d’une série à 100%.
C’est
l’application de l’Article III-3 -B. h
du livre III: « Si
pour des
raisons médicales
ou dans l’intérêt du patient,
un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme réalise
des actes à des moments différents et discontinus de la
même journée,
à l’exclusion de
ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins
intensifs de cardiologie en application des articles D. 6124-27 et D.
6124-107
du code de la santé publique, sur
un
même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le
justifier dans
le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle
médical. »
Le
CODE 5 est utilisé notamment
par les ophtalmologues pratiquant une série d’actes diagnostics et
thérapeutiques
sur un même patient au cours d’une seule journée afin
d’éviter à ces patients mal voyants d’avoir à se déplacer
plusieurs fois. Par exemple bilan diagnostic avec optométrie, champ
visuel,
OCT... en salles d’examen, suivi
d’une injection intra-vitréenne en salle
dédiée proche d’un bloc opératoire pour l’asepsie:
L'injection
se fait en position semi-allongée.
Des
règles strictes d’asepsie sont respectées pour son
bon déroulement:
•
Elle
se déroule dans des locaux spécialement dédiés, dont l'air
est traité et filtré ;
•
Un
antiseptique puissant est utilisé pour préparer la surface
oculaire après anesthésie ;
•
Le
médecin se prépare selon un protocole très proche de celui
d'une chirurgie oculaire.
Sauf
que certaines caisses
interprètent à leur avantage le texte « réalise
des actes à des moments différents et discontinus de la
même journée… »
validant
la
discontinuité des actes uniquement sur leur étalement matin et après
midi et
en oubliant « les
raisons médicales et l’intérêt du patient » !
Lorsque
le code 5 permettant la facturation sans décote est refusé par
l’assurance maladie, ces professionnels reçoivent de lourdes demandes
d’indus
assorties de pénalités conséquentes qui
peuvent se monter à 50% du montant de l’indu.
Aussi,
je ne saurais trop conseiller à ces professionnels de contester
devant la CRA puis le pôle social du TJ de leur département autant les
indus
que les pénalités qui les accompagnent.
En
effet comme c’est souvent le
cas, le texte du livre III n’est pas assez précis et laisse place à
toute
interprétation. Mon avis est qu’en aucun cas « moments
différents et discontinus de la même journée » ne signifie matin et après midi, d’autant
qu’il y a une discontinuité physique du fait du changement de salle
entre
celles d’examen et d’injection nécessitant une ambiance plus poussée au
niveau
de l’asepsie.
Cellule
Juridique FMF